ダイビング用病歴チェック表

ダイビング用病歴チェック表

ご参加前に必ずご確認お願い致します。

ダイビング用病歴チェック

過去と現在の病歴に関する下記の質問をお読みください。該当項目がある場合はご参加時に医師による診断書の提出をお願いする場合がございます。

1現在妊娠している。もしくはその可能性がある。
2現在処方せんによる投薬を受けている。(避妊薬、マラリア予防薬は除く)。
3過去3年の間に気管支喘息の発作が起きたことがある。
4肺の病気(気胸や肺炎など)がある。または過去になったことがある。
5てんかん発作の経験がある。またはそれを抑えるための薬を服用している。
6高血圧症、または血圧降下剤などの血圧をコントロールする薬を服用している。
7心臓、血管、血液などの病気になったことがある。またはその手術をしたことがある。
8胃や腸の手術(潰瘍など)をしたことがある。
9人工肛門の手術をしたことがある。
10怪我や手術の後遺症がある。
11精神的、心理的または行動上の問題がある。(閉所、広場、高所恐怖症など)
12ダイビング事故や減圧症の経験がある。
13耳や副鼻腔の病気(中耳炎、外耳炎、蓄膿症)や平衡感覚障害がある。
14花粉症、またはアレルギーの激しい発作がある。
15極度の乗り物酔いがある。

45歳以上の方にお伺い致します。

1タバコ、葉巻、パイプを喫煙していてそれが原因で病院にかかったことがある。
2コレステロール値レベルが高い。
3家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
4現在診療を受けている。
5高血圧である。
6食事療法で調整しているが糖尿病である。

キャンセル料金のご案内

ご予約されたダイビングを、お客様ご自身のご都合によりキャンセルされる場合には、下記の規定によるキャンセル料金が発生致します。予めご了承ください。 なお、台風など海洋状況不良により弊社が開催不可と判断させて頂いた場合にはキャンセル料金は発生致しません。

【全てのダイビングのキャンセル料金】

ご参加前日17時までキャンセル料金は発生致しません
ご参加前日17時以降のキャンセル料金の50%
ご参加当日のキャンセル、または不参加料金の100%

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